Stripping
¿Por qué lo hacemos?
Quitar unas décimas de esmalte suele ser menos agresivo que empujar los dientes fuera de su hueso. El stripping no es una técnica "para no extraer", sino una forma poco invasiva de generar espacio y equilibrar la masa dentaria entre arcadas. Y la evidencia a más de diez años dice que, bien hecho, no daña el diente ni el periodonto.
¿Qué es el stripping o IPR?
El desgaste interproximal —stripping, o IPR (Inter Proximal Reduction)— consiste en eliminar unas décimas de milímetro de esmalte de las caras proximales para obtener espacio. Se aplica en ortodoncia desde hace décadas y, pese a su eficacia demostrada, sigue teniendo detractores.
En redes es fácil encontrar a compañeros que lo demonizan en nombre de "una ortodoncia que respete el esmalte". El argumento suena bien. El problema es que todo movimiento tiene un peaje: si no se paga con esmalte, se paga con hueso, con proinclinaciones excesivas o con más recidiva.
Nosotros, como doctores, somos los que decidimos con qué moneda pagar…
¿Es antinatural quitar esmalte interproximal?
No, aunque el argumento habitual tiene un agujero que conviene señalar.
Se suele decir que el stripping "simula el desgaste fisiológico" de una dieta no procesada. Las denticiones preindustriales sí muestran facetas proximales amplias y planas en lugar de puntos de contacto: la abrasión interproximal existe y no es patológica. Pero ese desgaste va acompañado de una deriva mesial continua que mantiene los contactos cerrados. No libera perímetro de arcada: lo consume mientras la arcada se acorta.
Lo que hacemos no reproduce exactamente ese proceso. Gastamos de golpe una reserva de masa dentaria que una dieta moderna nunca va a gastar. El paciente que tenemos delante conserva un perímetro que, en términos evolutivos, es anómalo por exceso.
Esta diferencia es importante, y deja la justificación antropológica en un segundo plano, aunque sea cierto que la falta de desgaste sea algo antinatural.
¿Para qué sirve el stripping?
1. Crear espacio
Ante un apiñamiento, el espacio solo puede salir de cuatro sitios: distalización, extracción, expansión/proinclinación y/o reducción de masa dentaria. Cualquier vestibulización genera espacio, pero cualquier intento de superar los límites biológicos aumentará el riesgo de perder la cortical.
El stripping resuelve el mismo problema sin hacer movimientos complejos dentro de la arcada o requerir extracciones.
2. Menor riesgo de recesiones
La consecuencia más directa de hacer stripping es el mayor control que tendremos en la inclinación de los dientes. Al crear espacio, los dientes ya no necesitarán vestibulizarse para lograr alinearse. Menos vestibulización significa menos dehiscencias y, en biotipos finos, menos probabilidad de recesión.
Matiz honesto: la dehiscencia ósea no equivale a recesión gingival. La recesión requiere factores añadidos —biotipo fino, placa, trauma de cepillado—. Lo que el stripping reduce realmente es la exposición al riesgo, no elimina el riesgo al completo.
3. Estabilidad
Aquí hay dos argumentos, y no tienen la misma fuerza.
El clásico dice que al modificar la anatomía proximal los puntos de contacto se convierten en superficies, y que más área de contacto da más apoyo. Es intuitivo y está muy repetido, pero la evidencia es limitada: los trabajos que asociaron reproximación y estabilidad combinaban el stripping con fibrotomía supracrestal, así que no se puede aislar el efecto de cada uno.
El argumento fuerte es otro: el caso resuelto con stripping es más estable porque la arcada no se ha desplazado fuera de su equilibrio muscular y óseo. Cuanto menor sea la expansión/vestibulización, menor será el riesgo de recidiva. La estabilidad no viene de la forma del contacto, viene de no haber forzado la envolvente.
Aviso a navegantes: Nada de esto elimina la retención.
4. Discrepancias de Bolton
Estamos acostumbrados a comprobar la discrepancia de Bolton comparando la arcada superior con la inferior, pero también conviene mirar las asimetrías dentro de una misma arcada. Un lateral más ancho que su contralateral, un premolar más pequeño que el del cuadrante opuesto... Todo ello lo podremos resolver de forma sencilla con stripping.
¿Es peligroso el stripping?
No, siempre que se haga bien y dentro de límites. Y no es opinión: hay seguimientos a largo plazo con controles intrapaciente. Zachrisson y otros autores han demostrado que el IPR, tanto anterior como posterior, no aumentó el número de caries ni los problemas periodontales.
La clave está en la técnica. El contorneado y el pulido final no son opcionales: una superficie rugosa sin pulir es la que puede dar problemas.
¿Cuánto esmalte se puede quitar?
La referencia habitual es no superar aproximadamente el 50 % del espesor de esmalte proximal: en torno a 0,2–0,3 mm por superficie en el sector anterior y algo más en posterior.
Aunque... ojo con esta norma: no conocemos el espesor real de esmalte de cada paciente. El grosor de esmalte varía mucho entre individuos y no se puede predecir basándonos en el tamaño del diente. Cuando el software nos deja planificar 0,3 mm entre 4.2 y 4.1, la cifra describe con precisión lo que vamos a quitar, no lo que hay disponible. Es precisión sobre nuestro gesto, no sobre la biología del paciente.
Por eso el criterio no es cuánto permite el software (suelen poner un límite recomendado de 0,5 mm - 0,25 mm en cada superficie), sino cuánto necesita el caso y en cuántos contactos podemos repartirlo. Repartir el IPR siempre gana: 0,2 mm en seis contactos es más seguro que 0,6 mm en dos.
El error que arruina el stripping: hacerlo en el momento equivocado
Es el punto que más casos estropea y el que menos se explica.
Si haces stripping sobre un contacto que todavía no está alineado, puede que no estés eliminando el esmalte adecuado. Por ejemplo, cuando los dientes están rotados, las caras proximales no son paralelas: el disco o la fresa entran en ángulo, eliminan el esmalte de forma asimétrica y acabamos con un contacto en cuña, apareciendo un espacio residual que no estaba en el plan.
De ahí que la idea de hacer movimientos de vaivén sea un buen método para facilitar la técnica de IPR (siempre que el periodonto lo permita). Si podemos hacerlo, comenzaremos resolviendo las rotaciones, y después haremos el stripping. Secuenciar mal convierte una técnica conservadora en una técnica destructiva.
El stripping en alineadores: de estimación a diseño
Aquí está la ventaja real de los alineadores, y no es la estética.
En ortodoncia fija el stripping era una decisión reactiva: se hacía cuando veíamos que faltaba espacio. Con alineadores decidimos en el software dónde vamos a hacerlo, cuántas décimas planificar en cada contacto y —lo más importante— en qué etapa del tratamiento. Podemos ver el caso sin stripping y con él, comparar la inclinación resultante de los incisivos, y elegir cuál es la cantidad ideal.
Lo que permanece invariable es el factor humano: el software planifica el IPR, pero no conoce el esmalte, ni el biotipo, ni si ese contacto está listo para acceder con las fresas o el disco de IPR. La precisión con la que se logran los movimientos sigue siendo dependiente principalmente de la biología del paciente y del buen trabajo del doctor, no de los alineadores en exclusiva.