Predictibilidad

Predictibilidad, ¿un nuevo concepto?

Cuando usamos brackets, el razonamiento clínico es otro: hacemos el diagnóstico, planificamos la secuencia de arcos, elásticos, etc y, conforme avanzamos, hacemos ajustes en función de la respuesta del paciente. Nadie se pregunta "¿este movimiento es predecible?" porque el sistema tiene margen de tolerancia. Aunque un movimiento no vaya según lo esperado, esto no implica quitar todos los brackets de nuevo y volver a empezar.

Con alineadores, ese margen de tolerancia se reduce drásticamente. Si un movimiento no se produce como está planificado, el alineador deja de ajustar. Y ese desajuste sí es un problema visible, con nombre (y con coste): refinamiento. Por eso, el concepto de predictibilidad se ha popularizado con los alineadores — no porque el problema fuera nuevo, sino porque el aparato dejó de esconderlo.

Los estudios de predictibilidad: un arma de doble filo

Si hay algo que nos gusta a los ortodoncistas son los protocolos, los números y las fórmulas mágicas que nos ayuden a resolver cualquier caso. Por eso, cuando se publicaron los primeros estudios que mostraban los porcentajes de predictibilidad de cada movimiento con alineadores, empezamos a ver un poco de luz detrás de este sistema que tantos quebraderos de cabeza inexplicables nos causaba. Estos estudios son útiles cuando das tus primeros pasos alineadores, ya que te muestran la complejidad de cada movimiento. Sin embargo, usarlos como una verdad absoluta sería lo mismo que aferrarse a un clavo ardiendo: te da seguridad, pero también te quema. Veamos por qué…

• Primera limitación: la media no es tu paciente

Un movimiento con 40% de predictibilidad no significa que en tu paciente se vaya a conseguir un 40% del movimiento planificado. Significa que, entre todos los pacientes del estudio, unos consiguieron el 80%, otros un 40%, otros, el 10% y la media resultante fue 40%. Extrapolar ese número a un caso individual es un error de origen: la media describe una población, no predice lo que va a ocurrir en cada caso.

• Segunda limitación: los estudios no controlan el anclaje ni la secuencia

La mayoría de estudios de predictibilidad analizan el movimiento producido por las fuerzas de los alineadores, sin especificar qué secuencia de movimientos se usó ni qué anclaje se colocó para conseguirlos. En clínica, los alineadores son la herramienta principal, pero muchas veces los combinamos con técnicas auxiliares y hacemos diferentes secuencias para lograr buenos resultados. La predictibilidad de un movimiento aislado en un estudio y la de ese mismo movimiento dentro de tu plan de tratamiento completo son dos cosas distintas, y los estudios solo te hablan de la primera.

• Tercera limitación: los movimientos ocurren en el espacio, no en un plano

Analizar un movimiento en 2 dimensiones cuando ocurre en las 3 genera imprecisión estructural. No es lo mismo una extrusión pura que una extrusión relativa. No es lo mismo rotar un diente mientras lo intruyes que rotarlo manteniendo su posición. No es lo mismo corregir un apiñamiento con rotaciones que sin ellas. No es lo mismo extruir un diente que extruir 6… Todas estas variables van a influir en la predictibilidad, y es prácticamente imposible para los estudios tenerlas en cuenta.

El error real: hipercorregir por protocolo

Aquí está la trampa en la que caen muchos doctores: "el estudio dice que esto es 80% predecible, así que voy a hipercorregir un 20% de forma sistemática". Ese tipo de protocolo automático, construido sobre un dato impreciso desde su origen, puede funcionarte algunas veces por pura casualidad estadística, pero no te va a dar resultados consistentes. Estás corrigiendo un número que ya era una simplificación, con otra simplificación encima. Piénsalo.   

Entonces, ¿Qué hacemos?

Dedicarle tiempo al caso. Pensar en el movimiento más allá de lo que vemos en software o lo que nos planifican los técnicos. Para eso somos ortodoncistas. Eo significa saber de antemano cuándo necesitaremos anclaje, dónde colocaremos los botones o identificar las condiciones del paciente que van a afectar al funcionamiento de los alineadores (coronas cortas, bruxismo, desviaciones funcionales…). Con todo ello, podremos aumentar la predictibilidad del tratamiento y, por qué no, romper con las estadísticas de los estudios publicados.